@article{oai:niigata-u.repo.nii.ac.jp:02000439, author = {今井, 邦英 and Imai, Kunihide and 八木, 和徳 and Yagi, Kazunori and 石川, 忍 and Ishikawa, Shinobu}, issue = {4-6}, journal = {新潟医学会雑誌}, month = {Jun}, note = {We presented a markedly rare case who is elderly (102 years old) female suffering from advanced colon cancer with the metastasis in the lower lobe of right lung and suffering from the obstruction of right internal carotid artery (ICA) and left middle cerebral artery (MCA) emerged almost simultaneously. It is relatively rare that the obstructions of the main bilateral trunks such as ICA and the MCA may be induced almost simultaneously. Moreover, it is further rare that those cases described previously complicated an advanced colon cancer with distal metastasis (the lower lobe of the left lung). Firstly, we considered and analyzed the mechanism of relations between the advanced malignant neoplasms and the obstructions of the bilateral main trunks such as ICA and MCA. We considered that the cachexia by the malignant neoplasms may induce the hyperfunction of solidification system including the increase of D dimer and the fibrinolytic disfunction resulting in the formation of thrombosis associated with the atrial fibrillation and the various unknown other mechanism which can not be explained only by solidification cascade. Particularly, the brain has sufficient thromboplastins which causes the hyperfunction of solidification. In the contrary, thrombomodulins which shows the competitive fibrinolytic effect of thromboplastins are few in it. So, it is hypersodificative in the brain where it may be easily the target of disseminated intravascular coagulation (DIC). Moreover, the systemic condition of the every patient extremely various. However, we could not find the hyperfunction solidification and the fibrinolytic hyperfunction by the laboratory data in this patient. Therefore, it was possible that the patient suffering from cerebral infarction, the obstructions of the main trunks of bilateral cerebral hemispheres incidentally complicated malignant neoplasm, especially the ascending colon cancer with lung metastasis induced simultaneously. However, it has been widely accepted that malignant neoplasm can be the main risk factor of the deep venous thrombosis and pulmonary ones, and that almost 20% of the patients with cancers would suffer from cerebral thrombosis. So the idea that no relationships was identified between the two disorders are considered to be short-circuited. In any case of cerebral hemorrhage or infarction, it is the inevitable fact that these stroke may be induced to some extent in relation to the malignant neoplasm. Of course, the prognosis of the patients suffering from the malignant neoplasms mainly depends on the primary diseases (cancers) and this case is not also an exception. This case is 102 years old, marked elderly and we cannot ignore the factor of age and systemic condition. Furthermore, we also pay intensive caution to the disseminated intravascular coagulation (DIC) in the terminal stage. Secondly, despite of the bilateral swelling including the swelling of gyri and disappearance of sulci, this case did not manifest downward transtentorial herniation (DTH). If the younger patients with no atrophy of the cerebrums suffered from the obstructions of the main trunks of the bilateral cerebral hemispheres, they would usually manifest DTH due to swellings by the uncal herniation (UH) resulting in being fatal, even if the external decompress ion was performed. Although bilateral paresis of extremities and total aphasia were identified in this case, she was saved. The mechanism of being saved of this patient was that she was elderly and the upper tentorial pressure by the swelling of cerebrums did not influence the lower tentorial space because of the marked atrophy of cerebrums. In other words, tight posterior fossa was not performed. Compression to brain stem by uncal gyrus was not identified. The cisterns around brain stem was preserved. Neurologically, she shows an akinetic mutism. In conclusion, it is suggested that the two different disorders are induced incidentally and simultaneously., 両側の内頚動脈および中大脳動脈などの主幹動脈が,ほぼ,同時期に梗塞を起こすのは,比較的稀な病態である.これが,進行性の悪性腫瘍(上行結腸癌,肺転移)に合併するのは,更に,稀である.実臨床では,すでに癌患者と判明していて,脳梗塞を発症したものを,一般にTrousseau症候群と呼称する.今回,我々は,多発転移を有する進行性の担癌(上行結腸癌)患者に,両側大脳主幹動脈(右内頚動脈,左中大脳動脈)に血栓を形成し,閉塞をみたTrousseau症候群と考えられた症例を経験したので,主として,そのメカニズムおよび治療に関し,若干の文献的考察を加え,報告する.更に,両側大脳半球の高度の腫脹にも拘わらず,downward transtentorial herniation(DTH)を来さなかったメカニズムについても言及した.症例は,102歳女性,生来健康であり,日常生活は自立していたが,心房細動の基礎疾患を有していたが,左房内血栓の有無の検索は為されていなかった.現病歴 : 102歳になった20XY年11月まで,上述の通り,日常生活は自立していた.同年12月9日,昼食後,意識障害と左麻痺にて,発症.発症後4.5時間経過に,高次医療機関(脳神経外科)を受診.CT上,低吸収域は認められなかったが,症例が超高齢であること,血栓溶解術の適応である発症後3時間を,既に経過していることから,recombinant tissue-type plasminogen activator : rt-PAを用いての経静脈的血栓溶解術および経動脈的血栓除去術も施行されなかった.発症翌日に,右の内頚動脈灌流域と考えられる領域に,低吸収域が出現した.同領域の脳回の腫脹および脳溝の消失が認められた.同日に,新たに,右片麻痺が出現し,全失語が指摘された.発症2日目のCTでは,新たに,左中大脳動脈灌流域にも低吸収域が出現しした.同時に,同領域の脳回の腫脹および脳溝の消失が認められた.発症後12日目の再検されたCTでは,脳回の腫脹は,更に顕著となり,梗塞領域の脳溝は,消失し,テント上における高度の頭蓋内圧の亢進が示唆された.保存的治療の結果,神経学的には,無動性無言の状態である.他の画像所見では,骨盤部CTにおいて,右上行結腸に,原発巣を認め,胸部CTでは,左下肺野に転移巣を認める.右内頚動脈の超音波撮影では,右内頚動脈の閉塞は,指摘されず,血栓は,更に上位部にあると考えられた.後頭蓋窩のCTでは,脳幹および小脳周囲の脳槽の形状に変化はなく,保たれていた.いわゆるtight posterior fossaは指摘できなかった.肺転移を伴う進行性上行結腸の高齢女性に,同時に,併発した右内頚動脈および左中大脳動脈閉塞を来した.この病態において,潜在癌患者に発症する脳卒中,特に脳梗塞は血液凝固亢進を基盤とした傍腫瘍性神経症候群とされ,Trousseau症候群と呼称される.大腸癌と両側主幹脳動脈閉塞の合併は,単なる偶然ともいえる.本例では,脳梗塞が発症した時点の前後の採血の結果では,明らかな凝固系の亢進,線溶系の低下は認められず,Dダイマーの上昇などを含め,凝固線溶系に関わるデータに異常は認められなかった.したがって,本例の脳梗塞と,悪性腫瘍との合併は,単なる偶然であった可能性もある.しかし,両疾患が無関係だったと即断するのは,短絡的の感を免れない.その根拠を以下に述べる.以前から,脳出血,脳梗塞のいずれも悪性腫瘍と因果関係をもって発症しうると言う報告もあり,悪性腫瘍を有する患者における脳血管障害の割合は,一般に,人口集団よりも高率と考えられている.特に,脳におけるTrousseau症候群発症のメカニズムは,脳には,トロンボプラスチンが豊富で,その拮抗作用を示すトロンボモヂュリンが少ないため,血栓形成傾向が高く,取り分け,播種性血管内凝固症候群(以下,DIC)標的臓器になり易いとされている.Trousseau症候群である本例において,脳卒中,特に脳梗塞発症のメカニズムに関しては,進行癌に伴う癌性悪液質により,凝固系が亢進,線溶系が低下して,血栓を形成しやすくなり,元より見られた心房細動(以下,af)と相侯って,血栓形成が,更に助長されていた可能性がある.また,一方,凝固カスケードのみでは,説明できない多様なメカニズムの関与も示唆される.超急性期において,遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン,アクティベータ(recombinant tissue-type plasminogen activator : rt-PA)を用いての経静脈的血栓溶解療法の除外項目ではないが,予期せぬ脳出血発症の危険性も報告されており,十分な注意が必要である.そのため,年齢や全身状態,発症からの経過時間には,迅速な判断と同時に,慎重な検討を要する.本例は,超高齢であり,発症からの時間も4.5時間といわゆるgolden timeの3時間を経過しており,合併症としての出血性梗塞などを避けるため,経静脈的血栓溶解療法や経動脈血栓除去術の施行は,断念せざるを得なかった.一方,担癌患者の脳梗塞のすべてが,凝固亢進を伴うTrousseau症候群であるとは限らないため,いずれの症例も一律に扱うことには,問題があるといえよう.今後,担癌患者の予後は,本例を含め,原疾患(悪性腫瘍)により規定される面が大きく,本例も例外ではない.特に,本例では,102歳という超高齢も,重大な予後規定因子として,看過できない.更に,終末期においては,DICの関与も否定できない.この症例において,注目すべきは,以下に述べるようなメカニズムで,uncal herniation(鉤回ヘルニア,以下UH)を含め,downward transtentorial herniation(以下,DTH)が引き起こされなかったという点である.通常,本例のCTが示すように,内頚動脈閉塞でも,中大脳動脈閉塞でも,広範な梗塞が見られる場合,頭蓋内の構造が,比較的tightな(脳萎縮がほとんど見られない)壮年期程度までの症例では,一側の主幹動脈閉塞でも,著しい大脳の腫脹により,対側の鉤回ヘルニア(以下,UH)が引き起こされる.この場合,外減圧術を行っても,脳幹の圧排は回避できず,救命が困難であるのが,一般的であろう.仮に本病態が,脳萎縮の軽度である若年者において,起これば,両側の大脳半球の腫脹が高度であればあるほど,いわゆるDTHを起こして,致命的となり得るはずである.本例のように,非対称の四肢不全麻痺と全失語症を残したものの,致命的とはならず,意識障害も引き起こさなかったのは,本例が極めて高齢であり,高度の脳萎縮のため,硬膜下腔にいわば「圧の逃げ場」があったからに,他ならないと考える.即ち,いわゆるtight posterior fossaに陥らなかったということである.事実,後頭蓋窩のCT画像においては,脳幹の圧排はなく,周辺の脳槽の形態も,ほぼ,正常に保たれていた.}, pages = {91--98}, title = {肺転移を伴う進行性上行結腸癌罹患の高齢女性に合併した右内頚動脈および左中大脳動脈閉塞を来し,Trousseau症候群を発症したと考えられる1例}, volume = {135}, year = {2021} }